Aanmeldformulier

Geslacht * ManVrouw




Bent u momenteel in behandeling? *JaNee

Verwijsbrief uploaden

*let op, de verwijsbrief moeten in ons bezit zijn alvorens een intake kan plaatsvinden.

Ik ben zelf verantwoordelijk voor de kennis over de vergoeding vanuit de zorgverzekering.
*Met in het bijzonder het (wettelijk verplichte en eventueel vrijwillige) eigen risico.

Ik zal indien nodig afspraken uiterlijk 24 uur van te voren annuleren of verplaatsen.
*Indien afspraken (zonder tijdige afmelding) niet worden nagekomen, wordt de contacttijd in rekening
gebracht. Deze kosten worden niet vergoed door de zorgverzekeraar.

Uilenstede 512 H, 1183 DE Amstelveen 020-8118870

Camperstraat 1a, 1091 AD Amsterdam 020-8118870