Aanmeldformulier

    Geslacht * ManVrouw




    Bent u momenteel in behandeling? *JaNee

    *let op, de verwijsbrief moeten in ons bezit zijn alvorens een intake kan plaatsvinden.

    Ik ben zelf verantwoordelijk voor de kennis over de vergoeding vanuit de zorgverzekering.
    *Met in het bijzonder het (wettelijk verplichte en eventueel vrijwillige) eigen risico.

    Ik zal indien nodig afspraken uiterlijk 24 uur van te voren annuleren of verplaatsen.
    *Indien afspraken (zonder tijdige afmelding) niet worden nagekomen, wordt de contacttijd in rekening
    gebracht. Deze kosten worden niet vergoed door de zorgverzekeraar.

    Uilenstede 512 H, 1183 DE Amstelveen 020-8118870

    Camperstraat 1a, 1091 AD Amsterdam 020-8118870