Geslacht * ManVrouw
Bent u momenteel in behandeling? *JaNee
*let op, de verwijsbrief moeten in ons bezit zijn alvorens een intake kan plaatsvinden.
Ik ben zelf verantwoordelijk voor de kennis over de vergoeding vanuit de zorgverzekering. *Met in het bijzonder het (wettelijk verplichte en eventueel vrijwillige) eigen risico.
Ik zal indien nodig afspraken uiterlijk 24 uur van te voren annuleren of verplaatsen. *Indien afspraken (zonder tijdige afmelding) niet worden nagekomen, wordt de contacttijd in rekening gebracht. Deze kosten worden niet vergoed door de zorgverzekeraar.
Δ
